<Miejscowość> , <data>
DEKLARACJA WYSTAWCY WEKSLA „IN BLANCO”
dla osób prawnych

Jako zabezpieczenie należytego wykonania zobowiązań wynikających z Umowy 
ramowej na prowadzenie Regionalnego Ośrodka EFS w ............................... nr …………..
z dnia .............................
finansowanego ze środków Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w załączeniu składam(-y) do dyspozycji IP (pełna nazwa IP) weksel własny in blanco podpisany przez osoby upoważnione do wystawiania weksli w imieniu:..........................................................................
(pełna nazwa podmiotu prowadzącego Regionalny Ośrodek EFS) z siedzibą w .........................................................., który IP …………………………… (pełna nazwa IP) 
ma prawo wypełnić w każdym czasie na kwotę przyznanego dofinansowania wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych liczonymi od dnia przekazania środków na konto ………………………..(pełna nazwa podmiotu prowadzącego Regionalny Ośrodek EFS) do dnia zwrotu, powiększonego o stopę redyskonta weksli.
IP ………………… (pełna nazwa IP) ma prawo opatrzyć ten weksel datą płatności według swego uznania. 
Weksel będzie płatny w …………….(należy wpisać miasto) na rachunek IP………………………… (pełna nazwa IP). 
IP ………………… (pełna nazwa IP) zawiadomi o powyższym: ................................................................ (pełna nazwa podmiotu prowadzącego Regionalny Ośrodek EFS) 

listem poleconym wysłanym co najmniej na 7 dni przed terminem płatności na podany poniżej adres, chyba że ……………………… (pełna nazwa podmiotu prowadzącego Regionalny Ośrodek EFS) powiadomi IP ……………… (pełna nazwa IP) o zmianie adresu.
Pismo zwrócone z adnotacją urzędu pocztowego: „nie podjęto w terminie”, „adresat wyprowadził się” lub tym podobne, uznaje się za doręczone.

.....................................................                           ................................................................
(Nazwa, adres wystawcy weksla)                                                       ( pieczęć jednostki,  czytelne podpisy osób
							 upoważnionych do wystawienia weksla)

Dane osób upoważnionych do wystawienia weksla:
1.	Imię, nazwisko, stanowisko
Seria i nr dowodu osobistego
Pesel
Imiona rodziców					       ........................................
Miejsce urodzenia					         (podpis)
Adres miejsca zamieszkania

2.	Imię, nazwisko, stanowisko
Seria i nr dowodu osobistego
Pesel
Imiona rodziców					      ........................................
Miejsce urodzenia					         (podpis)
Adres miejsca zamieszkania

Weksel zostanie zwrócony lub zniszczony na pisemny wniosek wystawcy weksla po upływie 3 lub 5 lat od dnia zakończenia realizacji działań w zależności od postanowień Umowy ramowej na prowadzenie Regionalnego Ośrodka EFS, której należytego wykonania stanowi zabezpieczenie oraz wypełnieniu wszelkich zobowiązań określonych w Umowie na prowadzenie Regionalnego Ośrodka EFS.