Załącznik nr 11j
Oświadczenie pracodawcy
Dane pracodawcy:
Imię(Imiona) i Nazwisko albo nazwa …………………………………………
Adres zamieszkania albo siedziba ……………………………………………..
NIP…………………………………..
REGON ………………………………………..….
/dotyczy podmiotów gospodarczych/
PKD ………………………………………..……...
PESEL ……………………………………….……
/dotyczy osób fizycznych/

Oświadczam, że
zatrudniam ……………………pracowników w przeliczeniu na liczbę rocznych jednostek roboczych (RJR) zgodnie z art. 5 załącznika do rozporządzenia Komisji (WE) Nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004 r. zmieniającego rozporządzenie (WE) Nr 70/2004 i rozszerzającego jego zakres w celu włączenia pomocy dla badań i rozwoju (Dz. Urz. UE L 63 z 28.02.2004, str. 22; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 3 str. 64 ).

Wypełnić jeśli dotyczy
……………../ liczba pracowników /  zatrudnionych jest w miejscu innym niż zarejestrowana jest działalność pracodawcy. Potwierdzam, że miejscem wykonywania pracy tych osób jest /nazwa gminy/ ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
/uzasadnienie/

Jednocześnie oświadczam, że dane zawarte w treści oświadczenia są prawdziwe 
i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego.

……………………………					………………………………………
  miejscowość i data							podpis pracodawcy