Formularz zgłoszeniowy podmiotów zainteresowanych współpracą w ramach Krajowej Sieci Obszarów Wiejskich

Dane organizacji:
1.	nazwa organizacji:			……………………………………………….……...….
2.	forma prawna organizacji:		…………………………………………………...……..
3.	data rejestracji organizacji:		……………………………………………………...…..
4.	ulica:					……………………………………………………….....
5.	nr domu/lokalu:				……………………………………………………….....
6.	kod pocztowy:				……………………………………………………….....
7.	miejscowość:				……………………………………………………...…..
8.	województwo:				…………………………………………………...……..
9.	NIP:					……………………………………………………….....
10.	REGON:					………………………………………………………….
11.	nr rejestrowy organizacji oraz organ rejestrowy:  …………  ………………………………….
12.	prosimy o podanie do trzech adresów 
     e-mail:					1.  …………………  ………………………………….
						2.  …………………  ………………………………….
						3.  …………………  ………………………………….

13.	telefon:					………………………………………………………….
14.	fax: 					……………………………………………………...…..
15.	prosimy o podanie adresu strony 
WWW Państwa organizacji:		……………………………………………………….....

Dane osoby uprawnionej do reprezentowania organizacji:
1.	imię:					……………………………………………………...…..
2.	nazwisko:					……………………………………………………...…..
3.	pełniona funkcja/stanowisko:                  ………      ………  …   ……………………………….
4.	telefon: 				            ………      ………  …   ……………………………….
5.	e-mail:					…………………………………………………...……..

Dane osoby upoważnionej do kontaktów w ramach współpracy z KSOW:
1. imię:					……………………………………………………...…..
2. nazwisko:					……………………………………………………...…..
3. pełniona funkcja/stanowisko:	            ………      ………  …   ……………………………….
4. telefon:				            ………      ………  …   ……………………………….
5. e-mail:					…………………………………………………...……..

Dane do korespondencji:
1. ulica:					……………………………………………………...…..
2. nr domu/lokalu:	                                   ………      ………  …   ……………………………….
3. miejscowość:                                           ………      ………  …   ……………………………….
4. kod pocztowy:                                         ………      ………  …   ……………………………….
5. województwo:                                          ………      ………  …   ……………………………….
5. e-mail:					…………………………………………………...……..

Informacje dodatkowe:
1.	prosimy wybrać obszar(y) działalności Państwa organizacji:
 rolnictwo
 odnowa wsi
 LGD
 rolnictwo ekologiczne
 ekologia 
 ochrona środowiska
 promocja żywności
 produkty regionalne
 przedsiębiorczość
 przetwórstwo
 spółdzielczość
 doradztwo 
 edukacja 
 inne (jakie?)	
2.	krótki opis działalności organizacji:	      …….                                            ..……………..
3.	skąd dowiedzieliście się Państwo o możliwości współpracy w ramach KSOW?
 strona internetowa (jaka?)                    ……                …   ..…                            …………..
 informacja pisemna (skąd?)                                               …...……               ...…………….
 inne źródło (jakie?)                                ……………………………..…………………………...

Wyrażam zgodę* na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych przez Sekretariat Centralny  Krajowej Sieci Obszarów Wiejskich (siedziba Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi, ul. Wspólna 30, 00-930 Warszawa) oraz sekretariaty regionalne (siedziby we właściwych urzędach marszałkowskich lub jednostkach w tym celu wyznaczonych), zgodnie z polskim prawem, w szczególności Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz.U. Nr 133, poz. 883).