……………………., dnia	
(miejscowość, data)
Oświadczenie o poręczeniu

1…………………..	 z  siedzibą …………….. 	2,   nr  REGON:………………………,   nr NIP:……………………	reprezentowana (y) przez	…………………….3, działająca
(y) jako Poręczyciel oświadcza, że znana jest mu treść zawarcia w dniu 	4
umowy nr	5 pomiędzy Wojewodą Mazowieckim - jako Instytucją
Pośredniczącą,    a    	6    -   jako    Beneficjentem        -  
  o dofinansowanie	Projektu ………….	Nr………………7,	nazwa:
,	", zwanej dalej Umową,    na mocy której
Instytucja    Pośrednicząca    przyznaje    Beneficjentowi    na    realizację    projektu, dofinansowanie ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego 
i z budżetu państwa8 w kwocie nie większej niż 	
PLN (słownie złotych:	).
2. Niniejszym Poręczyciel oświadcza, że poręcza za zobowiązania Beneficjenta wynikające z Umowy oraz prawidłową jej realizację ze strony Beneficjenta 
i zobowiązuje się w każdym przypadku nieprawidłowej realizacji Umowy, skutkującym obowiązkiem zwrotu dofinansowania, a w szczególności w razie nie zwrócenia 
w terminie dofinansowania w sytuacjach określonych w Umowie, do zapłaty Instytucji Pośredniczącej,      z   tytułu   wypłaconego   Beneficjentowi   dofinansowania,   kwoty
	PLN (słownie złotych:	), na którą to kwotę składają
się: wierzytelność główna na kwotę	 PLN (słownie złotych: 	) 
i odsetki liczone jak od zaległości podatkowych przez okres 5 lat: ……………..PLN

1	Podać nazwę organu założycielskiego, np. Gmina X, itd
2	Podać dokładny adres: kod, miejscowość, ulicę, numer
3	Podać imiona i nazwiska osób reprezentujących jednostkę samorządu terytorialnego bądź innego
organu założycielskiego, zgodnie z zasadami reprezentacji,
4	Podać dokładną datę zawarcia umowy: dd miesiąc rrrr
5	Podać dokładny numer umowy
6	Podać dokładną nazwę beneficjenta
7	Podać dokładny numer projektu
8	Wpisać tylko wtedy, gdy zgodnie z projektem środki z budżetu państwa występują. W przeciwnym
razie - słowa „ i z budżetu państwa" - usunąć.

(słownie złotych:………………………)
3. Poręczenie zostaje udzielone na okres 5 lat od daty podpisania Umowy.
4.	Poręczyciel oświadcza, iż zobowiązanie z tytułu niniejszego poręczenia wykona w
terminie określonym przez Instytucję Pośredniczącą, po uprzednim zawiadomieniu
Poręczyciela o opóźnieniu Beneficjenta w spełnieniu świadczenia wynikającego z nie
wywiązania   się   z   obowiązków   wynikających   z   Umowy.   Żądanie   wykonania
zobowiązania winno zostać przekazane  Poręczycielowi w formie  pisemnej,   po
uprzednim    bezskutecznym,    pisemnym   wezwaniu    Beneficjenta   do   spełnienia
świadczenia.
5.	Poręczyciel oświadcza, iż poinformuje niezwłocznie Instytucję Pośredniczącą o
każdej   zmianie   adresu,   z   zastrzeżeniem,   że   zawiadomienie   o   opóźnieniu
Beneficjenta oraz żądanie wykonania zobowiązania, o jakich mowa w pkt. 4, wysłane
pod ostatnio wskazany adres uważa się za skutecznie doręczone.
6. W kwestiach nie uregulowanych oświadczeniem mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego.
Podpis Poręczyciela'
9 Zgodnie z zasadami reprezentacji (w sytuacjach wymaganych prawem - konieczna jest kontrasygnata skarbnika)